Цитомегаловірусна інфекція у новонароджених, грудних і дітей до 3 років

Даний матеріал був підібраний таким чином, щоб найбільший акцент зробити на вплив цитомегаловірусної інфекції на здоров’я дітей, починаючи з внутрішньоутробного періоду і до 3 років.

Етіологія СMV-інфекції

CMV-інфекція обумовлена ​​цитомегаловірусом (CMV), сімейство герпесвірусів. Він являє собою генетичний матеріал, представлений ДНК, оточений глікопептидами і гліколіпопротеідамі (див. Малюнок нижче). Вірус має ікосаедрічеськая форму, нестійкий у навколишньому середовищі, гине при температурі вище 60 градусів і віддає перевагу нейтральну або слаболужну середу.

Будова цитомегаловірусу (CMV)

Патогенність CMV обумовлена ​​наступними факторами:

1. Проникаючи всередину лейкоцита або макрофаги, здатний тривалий час там зберігатися, одночасно виділяючи фактори, спрямовані на зниження синтезу ІЛ-1 і ІЛ-2. Тобто надає імуносупресивну дію (пригнічення імунітету).
2. Здатний проникати в клітини багатьох тканин: ендотелій судин і ендокарда, епітелій будь-яких слизових оболонок, гепатоцити, клітини нервової системи, тканину слинної залози.
3. В організмі людини може «ховатися» в лейкоцитах і макрофагах і тривало там зберігатися, ніяк себе не проявляючи.

Шляхи передачі цитомегаловірусу у дітей:

1. Через гематоплацентарний бар’єр від матері. Найчастіше зараження плода відбувається, якщо вагітна переносить (перенесла) первинне інфікування при відсутніх раніше імунітет до CMV. Повторні захворювання з симптоматикою в меншій мірі небезпечні для дитини.
2. З навколоплідних вод.
3. З секрету каналу шийки матки і піхви.
4. При природному вигодовуванні немовляти.
5. Гематогенний (гемотрансфузії у грудничка і новонародженого).
6. Повітряно-крапельний шлях.
7. Контактний.
8. Трансплантаційний (пересадка органів).

вроджена цитомегалія

Вроджена цитомегаловірусна інфекція виникає при інфікуванні плода в утробі матері. Можливі шляхи передачі в цьому випадку: через гематоплацентарний бар’єр (через плаценту), через навколоплідні води, за деякими даними зараження дитини можливо навіть через сперму батька.

Імовірність інфікування плода найбільша при первинній CMV- інфекції у матері. Повторне інфікування або реактивація CMV, вже наявного в організмі, за даними статистики викликає інфікування плода лише 2-8% випадків.

Залежно від того, на якому терміні відбулося інфікування, можливі наступні варіанти перебігу вагітності і розвитку захворювання у дитини:

1. Найбільш часто у немовлят і матерів з нормальним адекватним імунітетом цитомегаловірусна інфекція протікає безсимптомно або малосимптомно (до 90% всіх випадків).
2. При інфікуванні плода на терміні до 2 тижнів найчастіше відбувається невиношування вагітності і викидень.
3. Інфікування плода на терміні до 3 місяців може стати причиною переривання вагітності, а також формування вад розвитку на тканинному і органному рівні.
4. При розвитку важкої інфекції на більш пізніх термінах вагітності можливі передчасні пологи, мертвонародження, розвиток генералізованої форми.

Клінічні симптоми цитомегаловірусної інфекції у новонароджених спостерігаються в 5-10% випадків.

Основні симптоми, які виявляються при цій формі інфекції, такі:

1. Геморагічний висип (спостерігається у 75-80% новонароджених з ЦМВІ). Висип при ЦМВІ розвивається на тлі тромбоцитопенії, може проявлятися як у вигляді невеликих петехій, так і у вигляді великих елементів.
2. Гепатоспленомегалія (збільшення розмірів печінки і селезінки), жовтяниця, наростання в крові печінкових трансаміназ (приблизно у 65-75% маленьких пацієнтів).
3. Мікроцефалія і наявність кальцификатов в головному мозку виявляється приблизно у половини новонароджених з клінічними проявами вродженої CMV-інфекції.
4. Гідроцефалія, хоріоретиніт, полінейропатія.

Пункти 3-4 при наявності у новонародженого обумовлюють несприятливий прогноз щодо подальшого психоневрологічного статусу дитини.

1. Низька маса тіла при народженні.
2. Розлади функції дихальної системи, вроджена пневмонія.
3. Розлади функції серцево-судинної системи.

При наявності ураження внутрішніх органів і вираженою симптоматикою говорять про генералізовану формі, при відсутності клініки, але лабораторно доведеною активності – про латентній формі.

Висип при CMV-інфекції у новонародженого

Небезпека вродженої цитомегаловірусної інфекції полягає в її можливі наслідки: ускладнення і високий відсоток інвалідизації дитини в подальшому. За даними деяких авторів (1) 80% дітей з клінічно вираженою симптоматикою і 10-17% дітей з CMV-інфекцією без симптомів мають надалі психоневрологічні дефекти, а також соматичні дефекти розвитку.

Найбільш часто серед наслідків можна виявити:

1. Нейросенсорної приглухуватість (НСТ).
2. Атрофію зорового нерва.
3. епілепсію.
4. ДЦП.
5. Поєднання перших чотирьох пунктів у одну дитину.
6. Затримку психомоторного і розумового розвитку.
7. Хронічний гепатит, цироз.

Повністю вилікувати ці патології у дитини неможливо.

Також серед наслідків вродженої CMV-інфекції автори називають зниження імунітету, що у дітей до 1 року (іноді і до 5-6 років) проявляється частими ГРВІ та явищами дисбактеріозу шлунково-кишкового тракту.

Діагностика вродженої ЦМВІ

Для діагностики вродженої інфекції використовують такі методи:

1. У новонароджених до 3 тижнів з групи ризику або мають клінічні прояви ВУІ досліджуються кров, сеча, спинномозкова рідина, слина, амніотична рідина, змиви з трахеї методами ПЛР або ДНК-гібридизації на наявність ДНК цитомегаловірусу або його антигенів. Особливе діагностичне значення має виявлення ДНК або антигенів цитомегаловірусу в крові (виремия) або в лікворі. В цьому випадку є всі дані про активну інфекції. Виявлення вірусу в інших субстратах можна спостерігати і при латентній формі, і при персистуванні цитомегаловірусу в організмі.
2. Певне значення мають методи лабораторної діагностики, спрямовані на виявлення антитіл в крові новонародженого. Вони називаються серологічними реакціями. Одноразове визначення титрів антитіл не має діагностичного значення, а ось одночасне визначення їх у новонародженого і матері, а також динаміка зміни титрів у часі можуть багато чого прояснити в перебігу захворювання.
3. Цитологічне дослідження. Вірогідним ознакою наявності цитомегаловірусу в організмі дитини є цитомегалічний клітини, однак мікроскопією їх виявити досить складно, тому метод використовується як допоміжний.

Оцінку і розшифровку результатів аналізів см. В таблиці нижче.

Позитивний результат з визначенням тільки IgG, особливо високоавідних, у немовлят до півроку не повинно викликати занепокоєння у батьків, так як подібний аналіз показує лише передачу антитіл від матері.

скринінг

Скринінг ЦМВІ включає в себе наступні заходи:

1. Під час планування вагітності – виконання аналізу на TORCH-комплекс, при виявленні IgM, IgG – уточнення активності процесу.
2. Під час вагітності – виконання аналізів на TORCH-комплекс, оцінка активності інфекції та моніторинг стану плода, УЗД в декретованих терміни, при необхідності частіше, кардіотокографія, за показаннями амніоцентез і кордоцентез.
3. Після пологів визначення рівнів IgM, IgG методом імуноферментного аналізу у новонародженого і матері, при необхідності аналіз повторюють в динаміці.
4. При виявленні антитіл з пункту 3 – цитологічне дослідження слини, сечі, ПЛР-діагностика крові, слини, сечі.

Лікування вродженої ЦМВІ

Лікування вродженої цитомегаловірусної інфекції у дітей включає в себе використання наступних груп лікарських препаратів:

1. До препаратів патогенетичного лікування вродженої ЦМВІ відносяться «Цітотект», «Мегалотект», «Цитогем» (специфічний імуноглобулін), комплексний неспецифічний імуноглобулін, інтерферони ( «Віферон») і його індуктори (наприклад, «Циклоферон»), імуномодулятори ( «Т-активін »,« Рибомунил »,« Имунофан »).
2. Прямі противірусні препарати: «Ацикловір», «Фоскарнет», «Ганцикловір» і ін. Рішення про необхідність їх призначення приймає лікуючий лікар в залежності від тяжкості стану і вираженості симптомів.
3. Симптоматичні засоби призначаються для купірування і корекції основних симптомів: гепатопротектори, протисудомні препарати, антибіотики, розчини для інфузій та ін.

Основні схеми призначення противірусної терапії у новонароджених представлені в таблиці нижче.

Придбана цитомегаловірусна інфекція у дітей раннього віку

Зараження новонародженого також можливо в процесі пологів (вірус потрапляє з секрету цервікального каналу та піхви), при грудному вигодовуванні (з молока матері). А цитомегаловірус у дітей може з’являється після гемотрансфузій, після близького контакту з іншою дитиною, хворим на ГРВІ.

При зараженні дитини в період життя з моменту пологів у нього може розвиватися придбана ЦМВІ: або латентна форма (безсимптомна), або мононуклеозоподібний, або генералізована. Найбільш схильні до ЦМВ-інфекції діти грудного віку та до 3 років. Інкубаційний період складає 4-12 тижнів. Найчастіше у здорової дитини придбана цитомегаловірусна інфекція протікає без симптомів, про активність її можна судити лише за результатами лабораторної діагностики. Активність ЦМВІ підтверджується наявністю в крові дитини специфічних антитіл IgM, а також наростанням титру специфічних антитіл IgG з низькою авідності (в 4 і більше разів).

Гостра мононуклеозоподібний форма (цитомегаловірусний мононуклеоз) у дітей раннього віку характеризується наступними ознаками:

1. Лихоманка неправильного типу, тобто протягом дня скачки температури не мають ніякої закономірності, початок захворювання зазвичай гостре.
2. Ознаки загальної інтоксикації: міалгії (болі в м’язах), слабкість, млявість, зниження апетиту у дитини, примхи і підвищена стомлюваність.
3. Збільшення лімфатичних вузлів, підщелепних, привушних, а особливо шийних.
4. В ротоглотці гіперемія, може бути ангіна.
5. Збільшення слинних залоз – сіалоаденіт.
6. Збільшення розмірів печінки і селезінки (гепатоспленомегалія).
7. Висип геморагічного характеру.

Генералізована форма зустрічається у дітей раннього віку нечасто, як правило, на тлі імунодефіциту. При ній характерне залучення в патологічний процес кількох внутрішніх органів і систем: пневмонія, що протікає по типу інтерстиціальної, уповільненої, затяжний, гепатит, зі збільшенням розмірів печінки і підвищенням в біохімічному аналізі крові рівнів печінкових ферментів, менінгіт / менінгоенцефаліт, рідше міокардит, нефрит, ентероколіт.

В загальному аналізі крові при генералізованої цитомегаловірусної інфекції спостерігається анемія, лімфоцитопенія з лейкопенією або навпаки лимфоцитоз на тлі лейкопенії, тромбоцитопенія, з якою пов’язано розвиток геморагічного синдрому.

Діагностика і терапія придбаної СMV-інфекції у дітей до 3 років

Діагностика придбаної форми даної інфекції включає в себе:

1. Виконання неспецифічних досліджень: ОАК, ОАМ, біохімія крові, УЗД органів черевної порожнини, при необхідності рентгенографія легенів, ЕКГ, ЕХО-КС.
2. Виконання специфічних досліджень – ІФА для визначення рівня IgG, IgM, при цьому трактування отриманих результатів та ж, що і при вродженої формі (див. Вище), визначення віремії методом ПЛР, цитологія.
3. Методи лабораторної діагностики для проведення диференціального діагнозу з інфекцією, викликаної вірусом Епштейна-Барр, а також інших інфекційних захворювань.

Лікування придбаної форми ЦМВ-інфекції у дітей до 3 років включає в себе призначення препаратів наступних груп:

1. Латентний перебіг CMV-інфекції лікування не вимагає, тому що повністю вилікувати цитомегаловірус у дітей неможливо, близько 90% дорослого населення мають його носійство. Мета терапії – домогтися переведення активної інфекції в «спляче» стан.
2. Діти з мононуклеозоподібний формою як лікування отримують:
3. Препарати інтерферону ( «Віферон») і / або його індуктори (стимулятори вироблення) – «Циклоферон».
4. Імуномодулятори – «Рибомунил», «Имунофан», «Левамізол».
5. Жарознижуючі – парацетамол, ібупрофен у віковому дозуванні перорально і / або в свічках.
6. Антисептики для зрошення порожнини рота і носової порожнини: «Мірамістин» з доведеною противірусну активність, «Хлоргексидин».
7. полівітаміни.
8. При ураженні декількох (багатьох) внутрішніх органів CMV-інфекцію фахівці будуть лікувати наступними препаратами:
9. Противірусні: «Ганцикловір», «Фоскарнет» та інші в залежності від супутньої патології та тяжкості стану маленького пацієнта.
10. Неспецифічний комплексний людський імуноглобулін – «Сандоглобулін», «Інтраглобін», «Хумаглобін».
11. Специфічні імуноглобуліни проти CMV – «Цітотект», «Неоцітотект» і ін.
12. Доведено ефективність застосування специфічних та неспецифічних імуноглобулінів одночасно з інтерферонами ( «Віферон»).
13. Імуномодулятори – «Т-активін», «Рибомунил», «Имунофан».
14. . Часто на тлі зниження імунітету під впливом CMV приєднується вторинна бактеріальна інфекція (особливо значимо при цитомегаловірусної пневмонії), яку необхідно лікувати антибіотиками відповідно до чутливістю мікроорганізмів.
15. Гепатопротектори, ферменти, ентеросорбенти при наявності гепатиту, ентероколіту.
16. Сечогінні, протисудомні препарати і ін.

1. Наслідки вродженої цитомегаловірусної інфекції. Кузьміна С.В. Рожновська Н.І. Артемчик Т.А, Бруй Н.В. УЗ «3-тя міська дитяча клінічна лікарня», Мінськ, Білорусь, УО «Білоруський державний медичний університет», Мінськ, Білорусь, УЗ «Міська дитяча інфекційна клінічна лікарня», Мінськ, Білорусь.
2. Діагностика, лікування та профілактика цитомегаловірусної інфекції у вагітних. В.Н. Кузьмін. Журнал «Лікуючий лікар» 11/02.
3. Внутрішньоутробні інфекції: діагностика, лікування, профілактика. А.Л. Заплатников, Н.А. Коровіна, М.Ю. Корнєва, А.В. Чебуркін. Журнал «Лікуючий лікар» 08/05.
4. Цитомегаловірусна інфекція у новонароджених: діагностика та лікування. Н.І. Кудашев. Журнал «Лікуючий лікар» 03/06.